Estimulação Cerebral Profunda
É uma técnica cirúrgica minimamente invasiva com o objetivo de tratar uma variedade de transtornos neurológicos, como o Mal de Parkinson, distonia e tremor essencial. O procedimento envolve a implantação de eletrodos em regiões específicas do cérebro. Esses eletrodos são conectados a um gerador de pulso implantado sob a pele, geralmente no tórax. O dispositivo gera impulsos elétricos que modulam a atividade neural, permitindo um controle mais eficaz dos sintomas.
Parkinson
A Estimulação Cerebral Profunda (ou DBS para deep brain stimulation, em inglês), emerge como o procedimento cirúrgico de maior eficácia no tratamento dos sintomas da doença de Parkinson. Quando devidamente indicada e executada, essa técnica proporciona resultados positivos para a maioria dos pacientes. Embora seja um procedimento altamente seguro, trata-se de uma intervenção complexa que requer habilidade especializada.
Efetividade dos Tratamentos
Com a cirurgia, os sintomas motores e alguns não motores da doença de Parkinson podem ser controlados. O tremor, a rigidez, a lentidão dos movimentos e os movimentos involuntários melhoram bastante.
O efeito das medicações também é potencializado. Assim, os pacientes que fazem a cirurgia de estimulação cerebral profunda têm uma redução, em média, de 50% das medicações.
Com isso, conseguem diminuir os efeitos colaterais que surgem após o uso prolongado da levodopa, a principal medicação no tratamento do Parkinson. Em menor grau, o equilíbrio, a marcha e a fala também são beneficiados. Consequentemente, o paciente tem uma melhora geral na qualidade de vida, se sente mais ativo, melhora o sono, as atividades físicas e o bem-estar.
Com a cirurgia, o paciente vivencia a melhora dos sintomas motores e alguns não motores da doença de Parkinsn. Entre eles:
- Tremor responde muito bem à estimulação cerebral, mas quem não tem tremor também tem beneficio
- Rigidez e a lentidão dos movimentos são reduzidos como faz a levodopa, além de poder diminuir as doses da medicação
- Cessam os movimentos involuntários (discinesias) causados pela superdosagem da medicação
- O equilíbrio, a marcha e a fala também pode ter benefício com a estimulação.
- Tremor responde muito bem à estimulação cerebral, mas quem não tem tremor também tem beneficio
- Rigidez e a lentidão dos movimentos são reduzidos como faz a levodopa, além de poder diminuir as doses da medicação
- Cessam os movimentos involuntários (discinesias) causados pela superdosagem da medicação
- O equilíbrio, a marcha e a fala também pode ter benefício com a estimulação
Consequentemente, o paciente fica mais ativo, pratica mais atividade física, melhora o padrão do sono, desfrutando mais de uma qualidade de vida.
Dúvidas Frequentes
Como o paciente é avaliado para saber se é um bom candidato a este procedimento?
Avaliação com teste de levodopa
O paciente fica algumas horas sem a medicação e o diagnóstico de Parkinson é verificado. O neurologista avalia o histórico e pontua os sintomas motores. Em seguida, o paciente recebe uma dose de levodopa e espera o efeito pleno, que normalmente se observa no dia a dia. Neste ponto, sob o efeito da medicação, os sintomas são novamente avaliados com nota em cada quesito motor. Este processo mostra como o paciente responde à medicação e como os sintomas são controlados. Esse teste á utilizado rotineiramente nos melhores centros neurológicos especializados em todo o mundo. A melhora com levodopa no momento do teste se correlaciona diretamente ao efeito da cirurgia.
Avaliação cognitiva e de sintomas neuropsiquiátricos
Com o paciente medicado, a neuropsicóloga avalia diversos pontos da cognição e testa atenção, memória, visualização do espaço, cálculos simples, impulsividade, praxia (memória e desenvoltura em atos simples), raciocínio e flexibilidade mental. Esta avaliação não necessariamente descarta a cirurgia. Afinal, a maioria dos pacientes tem pequenas dificuldades em uma ou outra função. Também são pesquisados sintomas de alteração do humor, como ansiedade e depressão, mudanças no sono e efeitos colaterais da medicação. Os pacientes, em geral, não relatam estes sintomas espontaneamente. Mas é importante que a equipe saiba, caso a cirurgia aconteça.
Ressonância magnética e consulta com neurocirurgião
O paciente é submetido a uma ressonância magnética para descartar alterações anatômicas cerebrais. As imagens da ressonância são analisadas pelo neurocirurgião que as utiliza também no momento da programação e nas simulações computadorizadas que antecedem a cirurgia de fato.
Essa etapa é muito importante pois imagens de boa qualidade são importantes tanto para estabelecer o alvo do implante quanto para a visualização dos vasos sanguíneos cerebrais, mesmo que pequenos, pois este método fez com que fossem evitados sangramentos cerebrais durante e após o procedimento. Cada sequência da ressonância é cuidadosamente escolhida pelo cirurgião pois cada uma delas fornece informações para cada etapa da simulação computadorizada da cirurgia.
A consulta com o médico especialista também é importante também para se esclarecer todas as dúvidas do paciente e seus familiares. O neurocirurgião também avalia os resultados do teste de resposta a levodopa e a avaliação neuropsicológica e neuropsiquiátrica. Todo este processo é indispensável para a indicação correta da cirurgia. Eventualmente a cirurgia pode ser contraindicada ou se propor a resolução de eventuais situações que possam temporariamente contraindicar a cirurgia.
Existe uma idade ou um momento certo para a cirurgia?
A idade e o momento ideais para realizar a cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda (DBS) podem variar de acordo com as características individuais de cada paciente. No contexto da doença de Parkinson (DP), a indicação mais comum para a cirurgia de DBS é quando os sintomas motores se tornam avançados e não respondem adequadamente ao tratamento medicamentoso.
Geralmente, a cirurgia é considerada quando esses sintomas se tornam incapacitantes e impactam negativamente a qualidade de vida, mesmo após ajustes na medicação. Contudo, as indicações para o Parkinson DBS estão se expandindo, abrangendo uma faixa etária mais ampla e permitindo a intervenção em estágios iniciais da DP.
Existe um esforço contínuo para identificar marcadores preditivos precoces que possam indicar a progressão da doença, permitindo o uso do DBS mais cedo. No entanto, é importante ressaltar que os benefícios esperados da cirurgia em estágios iniciais ainda precisam ser cuidadosamente avaliados em relação aos riscos cirúrgicos envolvidos.
Sendo assim, embora o momento ideal para a cirurgia de DBS ainda seja em estágios avançados da doença de Parkinson, é provável que o escopo de aplicação se expanda para incluir pacientes mais jovens e em estágios iniciais da doença, à medida que os avanços tecnológicos e a identificação de marcadores preditivos melhorem os resultados terapêuticos. No entanto, a decisão de realizar a cirurgia de DBS é complexa e individualizada, devendo ser baseada em uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios específicos para cada paciente.
A cirurgia é feita em uma única etapa?
O procedimento era realizado em cada lado do cérebro separadamente, isto é, em duas cirurgias distintas ou em procedimentos sequenciais. A cirurgia tornou-se mais curta e mais precisa, além de reduzidos os custos. Por outro lado, a segurança do procedimento aumentou.
Quais são os riscos da cirurgia de estimulação cerebral profunda?
A cirurgia de Parkinson não machuca nem destrói células no cérebro. Há, porém, dois riscos que merecem atenção. O primeiro é de infecção, risco que está presente em qualquer cirurgia. A infeção, quando ocorre não traz risco de vida. Na maioria dos casos, é resolvido com o uso de antibióticos e, quando necessário, com a remoção do sistema. O outro risco – ainda menor que o de infecção – é de um sangramento cerebral. Na maioria dos casos, ele é assintomático, detectado apenas nos exames pós-operatórios. Graças às técnicas cada vez mais modernas usadas no procedimento, este risco é pequeno, em torno de 1%.
Como é o pós operatório da cirurgia?
O pós-operatório da cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda (DBS) envolve etapas importantes para garantir a eficácia do procedimento e minimizar complicações. Após a colocação do eletrodo DBS no alvo desejado, a etapa de programação é iniciada para ajustar os parâmetros de estimulação de acordo com as necessidades individuais do paciente. Durante essa fase, são realizados testes intraoperatórios para verificar a eficácia clínica e mapear quaisquer efeitos colaterais. Os parâmetros de estimulação são ajustados em conjunto com a medicação do paciente para obter o melhor resultado terapêutico.
Além disso, é necessário um acompanhamento de longo prazo para monitorar a eficácia contínua do DBS e realizar ajustes conforme necessário. Isso pode envolver visitas regulares ao médico especialista em DBS para reprogramação, avaliações clínicas e exames de imagem. O objetivo é otimizar os benefícios terapêuticos e minimizar os efeitos colaterais ao longo do tempo.
Em relação aos efeitos colaterais, é importante destacar que alguns podem ser gerenciados por meio de ajustes nos parâmetros de estimulação ou temporariamente desligando a estimulação. No entanto, existem efeitos colaterais persistentes que podem ocorrer devido à estimulação crônica e à progressão da doença, como problemas de fala e distonias.
Além do monitoramento dos efeitos terapêuticos e colaterais, a manutenção adequada do hardware do DBS é essencial. Isso envolve prevenir infecções por meio de administração de antibióticos, controle adequado da glicose em pacientes diabéticos e cessação do tabagismo. A substituição da bateria do DBS também pode ser necessária em algum momento, embora a adoção de baterias recarregáveis com intervalos de substituição mais longos possa reduzir a frequência dessas cirurgias adicionais.
Tremor Essencial
Na estimulação cerebral profunda para o tremor essencial, o dispositivo envia sinais para o cérebro para modular as funções motoras afetadas, que causam os tremores. O médico insere um ou dois eletrodos, dependendo dos sintomas do paciente. Os eletrodos são conectados ao estimulador (semelhante a um marca-passo), que é inserido normalmente no subcutâneo da região torácica. O dispositivo produz impulsos elétricos brandos que estimulam uma região específica do cérebro afim de regular os sinais no cérebro, resultando na melhoria dos sintomas. Embora não seja uma cura, a DBS pode ajudar a melhorar as práticas do cotidiano e a qualidade de vida.
Distonia
O procedimento de DBS para o tratamento da distonia inclui um dispositivo médico simples que envia sinais para o cérebro. Os sinais ajudam a controlar as funções motoras afetadas pelos sintomas de distúrbio de movimentos, como tremor, lentidão e rigidez.
O médico insere um ou dois eletrodos, dependendo dos sintomas do paciente. Os eletrodos são conectados ao estimulador (semelhante a um marca-passo), que é inserido normalmente no subcutâneo da região torácica.
O dispositivo produz impulsos elétricos suaves que estimulam uma região específica do cérebro. Isso pode ajudar a regular a sinalização no cérebro, resultando na melhoria dos sintomas de distonia. Embora não seja uma cura, a DBS pode ajudar a melhorar as práticas do cotidiano e a qualidade de vida.
Epilepsia
Quando o cérebro está funcionando normalmente, as células nervosas transmitem mensagens químicas e elétricas para partes do corpo, de maneira normal e ordenada.
Durante uma convulsão, as células nervosas falham, causando uma explosão de atividade elétrica descontrolada em uma área específica do cérebro. Esta tempestade elétrica causa uma convulsão.
Os pulsos elétricos do sistema de estimulação cerebral profunda bloqueiam os sinais das células nervosas que desencadeiam uma convulsão. O objetivo da estimulação cerebral profunda é reduzir o número e a gravidade das crises.
Efetividade dos Tratamentos
Ao contrário da cirurgia de epilepsia, nenhum tecido cerebral é removido.
Os efeitos são reversíveis. Nenhum dano cerebral permanente resulta do uso do sistema de estimulação cerebral profunda. Se a estimulação cerebral profunda não diminuir o número de crises ou não for tolerada pelo paciente, o sistema pode ser desligado e o dispositivo neuroestimulador e os eletrodos podem ser removidos.
O nível de estimulação do pulso pode ser ajustado para melhorar o controle das convulsões e reduzir os efeitos colaterais, se necessário.
Dúvidas Frequentes
Quais são as Indicações para realizar este tratamento?
Para ser um candidato à estimulação cerebral profunda, você deve:
- Ter pelo menos 18 anos de idade;
- Apresentar crises de início parcial (com ou sem generalização);
- Já ter experimentado três ou mais medicamentos anticonvulsivantes, sem nenhuma redução nas convulsões;
- Ter uma média de mais de seis convulsões por mês nos últimos 3 meses (com no máximo 30 dias entre as convulsões).
Quais são os Riscos
Qualquer cirurgia apresenta riscos, incluindo os riscos da anestesia. Os riscos da cirurgia de estimulação cerebral profunda incluem:
- Coma;
- Sangramento no cérebro (hemorragia);
- Acidente vascular cerebral;
- Infecção.
Além desses riscos cirúrgicos, outros riscos podem surgir do próprio dispositivo. O dispositivo pode falhar devido a um problema mecânico ou elétrico, os condutores e/ou o conector de extensão podem se mover ou não ser colocados dentro da área alvo, as peças podem se desgastar através da pele, o dispositivo implantado pode infectar e pode ocorrer erosão do hardware.
A estimulação cerebral profunda pode não ajudar um pequeno número de pacientes. Em aproximadamente oito por cento dos pacientes, pode haver um aumento de 50 por cento nas convulsões durante o acompanhamento de longo prazo.
Transtorno Obcessivo Compulsivo
O procedimento de DBS para o TOC inclui um dispositivo médico simples que envia sinais para o cérebro. Os sinais ajudam a controlar a circuitaria anômala na doença. O médico insere dois eletrodos em um dos núcleos presentes nessa circuitária. Os eletrodos são conectados ao estimulador (semelhante a um marca-passo), que é inserido normalmente no subcutâneo da região torácica. O dispositivo produz impulsos elétricos suaves que estimulam essa região específica do cérebro. Isso pode ajudar a regular a sinalização no cérebro, resultando na melhoria dos sintomas do paciente. Embora não seja uma cura, a DBS pode ajudar a melhorar as práticas do cotidiano e a qualidade de vida.
Síndrome de Tourette
Na síndrome de tourete (ST), o paciente apresenta tics motores e/ou vocais incontroláveis. Esses sintomas podem ser graves e prejudicar a vida diária do paciente.
O procedimento de DBS para ST inclui o implante dos eletrodos em um ou mais núcleos presentes na circuitaria anômala dessa doença. Os eletrodos são conectados ao estimulador (semelhante a um marca-passo), que é inserido normalmente no subcutâneo da região torácica.
O dispositivo produz impulsos elétricos suaves que estimulam essa região específica do cérebro. Isso pode ajudar a regular a sinalização no cérebro, resultando na melhoria dos sintomas do paciente. Embora não seja uma cura, a DBS pode ajudar a melhorar as práticas do cotidiano e a qualidade de vida.
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